一、场景引入：普惠健康平台的服务困境与升级需求


某定位“创新型普惠健康医疗服务及保障平台”的企业，核心服务C端消费者，涵盖普惠保（如沪惠保、惠辽保）运营、特药疗效保险等业务，提供投保咨询、理赔解答、用药后理赔跟进等服务。当前在线坐席40人，本地化呼叫中心系统保留，但在线服务体量激增，亟需搭建智能在线客服系统，核心目标为提升人效、降低人工成本，同时实现90%+意图匹配率与高质量问题解决率。


额外需求：AI生成的服务工单需无缝流转至企业自研工单系统，支撑后续业务处理。


抽象通用-AI客服.jpg


二、核心痛点：健康医疗保险服务的三重挑战


服务精准与灵活的矛盾：敏感业务容不得错


保险与药品服务直接关联赔付结果，回复偏差易引发纠纷。但C端用户问法多样（如“沪惠保特药怎么报”“吃这个抗癌药能理赔吗”），需系统既精准匹配专业知识，又能灵活识别个性化意图，避免“机械回复”。


数据安全顾虑：大模型应用的核心障碍


业务涉及用户健康信息、投保记录等敏感数据，企业对大模型的数据存储、使用合规性高度谨慎，担心数据泄露风险，对技术方案的安全资质要求严苛。


系统联动需求：工单流转需无缝衔接


现有自研工单系统为业务核心，智能客服生成的AI自动工单或人工转接工单，需实时同步至该系统，避免数据孤岛导致的服务断层。


三、AI破局方案：直击痛点的技术落地路径


高精准交互：实现90%+意图匹配的核心策略


知识闭环管控：将企业QA文档、产品知识文档导入“悦问”系统，严格限制AI输出知识外内容，确保回复专业合规；无匹配答案时自动引导转人工，非工作时间则记录问题生成工单同步至自研系统，工作时间由人工跟进。


优质意图识别模型：采用意图识别效果领先的大模型，针对“投保条件”“理赔材料”“特药报销范围”等高频场景，优化语义理解算法，覆盖用户多样化问法，保障90%+意图匹配率。


数据安全保障：双轨部署方案消除顾虑


安全资质先行：提供医疗数据安全三级等保认证、《个人信息保护法》合规证明等资质文件，明确数据加密存储、访问权限管控等保障措施。


灵活部署选择：优先推荐公有云部署方案，平衡成本与安全性；若安全评估不通过，可切换至HOLLYONE方案，满足定制化安全需求。


系统无缝联动：工单流转全流程打通


构建AI客服与企业自研工单系统的接口，实现“用户咨询—AI无法解决—自动生成标准工单—实时同步至自研系统—人工跟进闭环”的全流程衔接，无需人工二次录入，提升服务效率。


在线-全渠道.jpg


四、权威支撑：AI客服在健康保险领域的应用共识


信通院：AI客服可使保险行业咨询解决率提升40%，服务成本降低35%，契合平台“提效降本”核心需求。


IDC：健康医疗领域AI客服，数据安全合规性与意图识别精度是落地关键，优质方案可使纠纷率降低65%，明确技术选型核心维度


五、智能客服厂商选型：三大核心维度


业务适配性：有普惠保、特药保险服务案例，支持与自研工单系统对接，提供灵活部署方案。


技术硬指标：NLP意图识别准确率≥90%，知识响应延迟≤2秒，工单同步成功率100%。


安全合规性：具备医疗数据安全相关认证，可提供数据加密、访问审计等全流程保障。


客服系统.jpg


六、结语：AI赋能普惠健康服务的价值升级


AI客服为普惠健康平台搭建了“精准响应+安全合规+高效联动”的服务体系，既解决人工服务压力，又保障敏感业务的服务质量。合力亿捷的相关方案可适配此类需求，通过成熟的知识管控与系统对接能力提供支撑。


FAQ


Q1：AI客服能解决普惠健康平台的哪些核心问题？


A1：提升意图匹配率至90%+，降低40%人工成本，实现工单与自研系统同步，减少赔付纠纷。


Q2：针对健康医疗数据，AI客服有哪些安全保障？


A2：提供三级等保认证，支持数据加密，优先公有云部署，备选HOLLYONE方案满足高安全需求。


Q3：AI客服如何适配平台的特药保险、普惠保业务？


A3：导入专属知识文档，精准解答投保/理赔问题，无匹配答案时自动转人工或生成工单。


资料来源


- 1. 中国信息通信研究院. 《人工智能赋能保险行业发展白皮书》


- 2. IDC. 《2025年健康医疗行业AI应用白皮书》




如需智能客服、AI客服机器人产品，请联系【合力亿捷智能客服】，联系电话： 4006-345-690